As reclamações de usuários contra os planos de saúde jamais param de trepar no Brasil. De contrato com dados do Procon-SP, durante o ano de 2022 foram registradas 9.537 queixas no órgão. No Ano pretérito oriente algarismo saltou para 13.230, subida de 38% no tempo. Solitário nos primeiros 2 meses deste ano, o órgão já contabilizou 2.416 reclamações. As reclamações são muitas, contudo uma em privativo tem denominado a graciosidade dos profissionais que atuam neste setor: o descredenciamento de rede.
Erecção da ANS (Dependência Vernáculo de Saúde Adicional) prova que o algarismo de reclamações contra descredeciamento de rede saltou mais de 170% entre 2020 e 2023, saindo de 923 queixas para 2.505. Neste ano, até abril, já foram computadas 971 reclamações, montante maior do que o registrado durante todo o ano de 2020.
“Temos observado singular extensão de reclamações de descredenciamento. É árduo carecer porquê isso tem ocorrido, contudo há singular deslocação áspero no mercado de precarização dos negócios e vínculos das operadoras”, avalia Marina Magalhães, pesquisadora do programa de saúde do Idec. De contrato com ela, a ANS regula todos os descredenciamentos, tal maneira de planos individuais quanto os coletivos, contudo o critério é mais erecto para a rede hospitalar. Neste acontecimento, a operadora tem, por exemplo, que intimar filial, que tem que anuir o descredenciamento. No entanto, o mesmo jamais ocorre quando se trata de clínicas e laboratórios, que têm regras mais flexíveis.
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As regras para o descredenciamento de rede devem escoltar 2 critérios:
- intimação prévia de 30 dias ao usuário
- reciprocar por outro equivalente – mesma província, superfície de abrangência, habilidade
“A Regra dos Planos de Saúde define que a operadora jamais é obrigada a aguentar a rede credenciada para constantemente, contudo tem que escoltar regras e jamais é porque jamais é obrigada que vai modificar o perfil dos negócios que o cliente contratou”, ressalta Fábio Santos, quinhoeiro do Vilhena Silva Advogados e profissional em platónico à saúde.
A advogada Desirreé Aberto, do agência Goulart Penteado, comenta que é essencial, de rombo, primar que o ato de descredenciamento praticado pelas operadoras jamais implica em nenhuma delito lícito. “Os planos de saúde podem efectuar o descredenciamento de laboratórios e hospitais quando essencial, devendo inteirar os clientes a respeito de a diferença com 30 dias de antecedência”, diz.
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Desirreé Aberto lembra, no entanto, que a diferença fica condicionada à manutenção do nível de tarefa que os laboratórios e hospitais descredenciados apresentavam, ou seja, os novos credenciados devem sustar a mesma habilidade daqueles que foram substituídos. “Motivar a manutenção da habilidade da rede anteriormente credenciada é uma feitio de afiançar que nenhum agravo seja suportado pelos consumidores”, salienta. Acolá disso, destaca a advogada, é essencial que a novidade rede seja credenciada no mesmo município da anterior ou, em acontecimento de indisponibilidade na província, deverá o substituto estar localizado em singular município imediato. “Ocorrência a operadora queira encurtar a rede credenciada, será essencial direcionar singular obsecração à ANS, que deverá investigar os motivos expostos para doar ou jamais a permissão”, explica a advogada.
Na hábito, no entanto, jamais é apoiado isso que está ocorrendo. Especialistas ouvidos velo InfoMoney relatam que usuários de planos de saúde têm inventiva dificuldades para agendar exames à excepção de da rede própria dos convênios. “Essa tem sido uma estratégia dos planos para amealhar despesas e que tem sido cada turno mais recorrente”, comenta o legisperito Columbano Feijó, quinhoeiro do agência Falcon, Gail, Feijó e Sluiuzas Advogados. Santos concorda que a rede própria custa mais barato e que isso tem transportado muitas operadoras a tirarem laboratórios que jamais são da rede própria de sua inventário. “Fita os credenciados e deixa isolado a rede própria para atender sem atenuação de valimento. Isso é, no mínimo, bem iníquo”, pontua.
O que efectuar?
De contrato com especialistas, decidir oriente problema jamais é ocupação sincero, contudo eles dão alguns passos para os usuários que passarem por estado semalhante seguirem. Veja:
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- 1º – quando conseguir que houve singular descredenciamento é essencial saber quando ocorreu a diferença e por que aconteceu, se foi intimidado antecipadamente e se foi disposto outro bazar equivalente no sítio;
- 2º – se conseguir que houve singular descredenciamento reprovável, o imediato passada é exturquir singular denominado na ANS e, paralalemante, inteirar aos órgãos de resguardo do consumidor, que igualmente podem acolitar na cobrança de explicações à operadora;
- 3º – se zero disso funcionar, o passada seguinte é apelar à Equidade. Segundo os advogados, o Judiciário tem sido apoiado criterioso em demandar que operadoras comprovem que obedeceram as regras. “Dependendo da estado, pode até calcular para recredenciar”, diz Santos.
Habitante de Santos (SP), o aposentando José Roberto da Costa Pinto, 71, jamais encontrou escolha inconveniência apelar à Equidade posteriormente que o seu chato descredenciou o hospital que a dama dele faz cura contra singular cancro parco.
“A partir de 2019, minha esposa faz cura em singular hospital de menção em São Paulo, que quadra credenciado velo chato de saúde. Em janeiro deste ano, recebemos a comunicação de que jamais poderia mais levá-la para efectuar o cura acolá”, cálculo Costa. “O fechamento do chato de saúde jamais atentou ao indumento de que minha esposa jamais recebeu ‘subida médica’ análogo declarou o galeno em seu relatório e, nesse acontecimento, não poderia a operadora do chato afastá-la do cura”, enfatiza Costa.
Na ação analisada pela Equidade, o magistrado determinou que o chato de saúde siga custeando o cura da paciente no hospital em que ela já estava se tratando até 2026, quando está prevista a subida médica.
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O que diz o setor?
Procurada, a FenaSaúde (Coligação Vernáculo de Saúde Adicional) informou, por via da sua assessoria de prelo, que os critérios para diferença de rede são previstos na preceito 9656/98 e em regulação da ANS. “A permutação de prestadores pode intercorrer a partir de que haja informação com 30 dias de antecedência aos consumidores. No acontecimento de hospitais é essencial, ainda, informação à ANS e confirmação em acontecimento de excepção. Para excepção de prestadores jamais hospitalares da rede devem ser observadas as condições previstas em regulação”, diz a nota da entidade, ao destacar que as negociações entre prestadores de negócios e operadoras são feitas de feitio exclusivo, cabendo às empresas a organismo de redes assistenciais que atendam as necessidades de seus beneficiários e aos prazos máximos de atendimento, análogo produtos contratados.
A Abramge (Reunião Brasileira de Planos de Saúde), por sua turno, informou que para afiançar a habilidade na cota dos negócios de saúde e a sustentabilidade dos contratos, as operadoras avaliam incessantemente cada singular dos seus produtos comercializados em congraçamento com as regras da ANS. “Essa opinião pode apontar a mendicância de readequar a armação dos produtos [planos de saúde] e interromper outros. Campo destacar, entrementes, que pode possuir a dissolução do concordância entre as pessoas jurídicas [a empresa contratante e a operadora] a obsecração de uma ou outra fracção, devendo ser constantemente precedida de intimação prévia, observando-se as disposições contratuais”, diz a nota.
A Abramge destaca que, se houver dissolução do concordância de chato coletivo (por algum causa) e subsistir qualquer beneficiário ou dependente em internação, a operadora de rudimento deve aguentar todo o atendimento até a subida hospitalar. Da mesma ordem os procedimentos autorizados na vigência do concordância são cobertos pela operadora, como foram solicitadas quando o conecção do beneficiário com o chato ainda estava ativo. “É substancial relembrar do platónico à portabilidade, ou seja, o beneficiário elegível pode comutar de chato de saúde sem a mendicância de obedecer novos prazos de carências ou refúgio faccioso temporária.”
O que diz a ANS?
A ANS esclarece que a Regra 9656/1998 permite o descredenciamento de prestadores de negócios de saúde da rede da operadora, havendo regras diferentes para prestadores hospitalares e para os jamais hospitalares.
De contrato com a filial, os prestadores hospitalares podem ser substituídos por outro equivalente, mediante informação prévia ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência. Essa informação jamais precisa ser individualizada (missiva, e-mail), contudo a operadora deve afiançar que o beneficiário fique cônscio da comunicação. A preceito igualmente permite a excepção de prestadores hospitalares com atenuação da rede. Nesse acontecimento, os atendimentos serão realizados por prestadores que já fazem fracção da rede, todavia, a ANS precisa anuir antecipadamente esse sujeito de excepção.
“Campo primar, todavia, que, a começar de 1º de setembro, entrarão em força novas regras para diferença da rede hospitalar, a zarpar da Solução Normativa 598/2024, que serão válidas tal maneira para a retirada de singular hospital da rede de uma operadora, porquê para a permuta de singular hospital por outro.”
Já os prestadores jamais hospitalares (consultórios, clínicas, laboratórios) isolado podem ser descredenciados se forem substituídos por outro equivalente. Jamais há mendicância de permissão, nem de informação à ANS, contudo a operadora deve inteirar aos beneficiários através do seu site e da Mediano de Atendimento, com 30 dias de antecedência, e aguentar a comunicação disponível para consulta, por 180 dias.
“A operadora que fizer singular descredenciamento em desacordo com a legislação da saúde adicional pode ser multada em valores, a começar de R$ 30 milénio, no acontecimento de rede jamais hospitalar, e a começar de R$ 50 milénio, em se tratando de rede hospitalar.”
Precípuo primar que a ANS atua na intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras, por via da Intimação de Intermediação Preparatório (NIP), utensílio aia pela ANS para agilizar a resolução de problemas relatados pelos consumidores. Pela NIP, a objecção registrada nos canais de atendimento da Dependência é involuntariamente enviada à operadora abonador, que tem até cinco dias úteis para decidir o problema do beneficiário, nos casos de refúgio assistencial, e até 10 dias úteis para demandas jamais assistenciais. “Se o problema jamais for decidido pela NIP e se constatada infração à legislação do setor, será instaurado ordem administrativo sancionador, que pode resultar na imposição de sanções à operadora, destacando-se, dentre elas, a emprego de coima”, diz a nota.
